유병자 실손의료보험 가입조건, 보장범위 완벽 정리

평소에도 지병을 앓고 계셨던 가까운 지인이 심장 쪽에 문제가 생긴 것 같아 병원에서 입원 후 정밀검사를 진행했다. 입원해서 검사 후 다음날 '정상'이라는 결과를 받았을 때 마음이 안도한 것도 잠시, 퇴원 후 수납할 때 수십만 원을 냈다면서 생각보다 많이 나와서 놀랐다는 이야기를 했다. 병원비를 많이 냈어도 실비만 가입되어 있으면 병원에 낸 비용의 대부분을 돌려받을 수 있기에 괜찮지 않으냐고 물었는데, 뜻밖에 자신은 실비가입이 되어있지 않다면서 아쉽게도 돌려받을 수 없다고 전해줬다. 이럴 경우엔 일반 실비보험 가입이 불가능하다. 가입하기 이전부터 지병으로 병원을 다녀왔기 때문이다. 이런 경우에 가입할 수 있는 실비보험은 '유병자실손보험'이다.

 

이번에는 유병자실손보험이 일반 실비와 다른 점이 무엇인지 가입조건과 보장범위를 정리해보고자 한다.

유병자실손보험 vs 일반실비

유병자실손의료보험은 지병을 앓았던 이력이 있는 사람이 가입하는 실손보험이다.

즉, 일반실비 가입이 불가능한 경우에 가입하는 보험이다.

그만큼 일반실손보험과 유병자실손보험은 고지의무사항이 다르다.

 

• 유병자실손의료보험 고지의무사항
  1. 최근 3개월 이내 의사에게 진찰, 검사(건강검진 포함)을 받은 뒤
     입원필요소견, 수술필요소견, 추가검사(재검사), 치료를 받은 사실이 있는가?
  2. 최근 2년 이내 질병이나 상해사고로 인해 입원, 수술(제왕절개 포함)를 받은 사실이 있는가?
  3. 최근 5년 이내 암으로 진단받거나 암으로 입원, 수술받은 사실이 있는가?
  
  
• 일반실손의료보험 고지의무사항
  1. 최근 3개월 이내 의사에게 진찰, 검사(건강검진 포함)을 받은 뒤 
      질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술(제왕절개 포함), 투약 처방을 받은 사실이 있는가?
  2. 최근 3개월 이내 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등
      약물을 상시 복용한 사실이 있는가?
  3. 최근 1년 이내 의사에게 진찰, 검사를 통해 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는가?
  4. 최근 5년 이내 의사에게 진찰, 검사를 통해 입원, 수술(제왕절개 포함),
      같은 원인으로 7일 이상 치료, 30일 이상 투약처방을 받은 사실이 있는가?
  5. 최근 5년 이내 10대 질병으로 의사에게 진단확정, 치료, 입원, 수술, 투약받은 사실이 있는가?
      암 / 백혈병 / 고혈압 / 협심증 / 심근경색 / 심장판막증 / 간경화증
      뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) / 당뇨병 / 에이즈 및 HIV 보균

 

일반실손의료보험 고지의무사항은 일반보험가입할 때 고지해야하는 고지의무사항과 같은 반면,

유병자실손의료보험 고지의무사항은 3가지이다.

 

유병자실비와 일반실비 보장범위

유병자실비와 일반실비를 가입할 때 조건이 다르듯, 보장범위도 다르다.

고지의무사항 문항도 적듯, 보장범위도 적다.

 

• 유병자실손의료보험 보장범위
  1. 자기부담금
      입원치료 : 급여 / 비급여 30% (최소 본인부담금 10만 원) 
      통원치료 : 급여 / 비급여 30% (최소 본인부담금 2만 원)
  2. 한도
      입원치료 : 연간 5천만 원
      통원치료 : 회당 20만 원 한도 내 보장
  3. 보장하지 않는 항목
      - 처방(약제) 조제 및 비급여 주사료, 도수치료/체외충격파/증식치료, MRI·MRA 3대 비급여 항목
      - 정신 및 행동장애, 임신출산 관련 습관성 유산 및 불임, 인공수정 관련 합병증, 선천성 뇌질환, 비만, 요실금
        외모개선 목적의 수술, 안경, 렌즈를 대체할 시력교정술, 진료와 무관한 각종 비용, 간병비, 에이즈·HIV
  
  
• 일반실손의료보험 보장범위(4세대 실손보험 기준)
  1. 자기 부담금
      입원치료 : 급여 20% / 비급여 30% 
      통원치료 : 급여 20% / 비급여 30% 
  2. 한도
      입원치료 : 연간 5천만 원
      통원치료 : 회당 20만 원 
  
  

일반실손의료보험 보장범위에 '보장하지 않는 항목'을 넣지 않았다.

실비 세대별로 공통적으로 보장하지 않는 항목들(외모개선 목적의 수술, 시력교정술, 임신출산 관련 습관성 유산 및 불임, 인공수정 관련 합병증)도 있는 반면, 세대에 따라 실비에서 보장해 주고, 안 해주고 하는 것이 다른 것도 있기 때문이다.

유병자실손의료보험과 일반실손의료보험의 가장 큰 보장범위 차이는 3대 비급여 항목 보장유무라는 것을 기억하자.

 

유병자실손의료보험 월 납입료

유병자실손의료보험의 월납입금액은 연령에 따라 다르다. 일반적으로 일반실비의 약 2배 정도의 비용을 낸다.

보장해 주는 범위가 적은데 왜 이리 비싸냐고 생각할 수도 있다. 그러나, 이전에 한 번 아팠었던 사람이 건강했던 사람보다 다음에 또 아플 가능성이 가능성이 조금 더 있고 그만큼 청구할 수 있는 가능성이 높기 때문에 월납입금액이 높다.

 

금액 갱신은 1년마다 되며 3년 만기 후 재가입하는 조건이 붙는다.

 

끝으로

일반 실비보다 약 2배의 금액을 매월 내면서까지 유병자실비를 가입해야 하나 고민하는 사람이 있을 것이라 생각한다. 비록 두 배정도가 비싸기는 하지만, 유병자실비보험은 기본실비와 마찬가지로 가입해야 한다고 생각한다. 사람의 앞날을 누구도 장담할 수는 없지만, 일반적으로 나이를 한 살 한 살 먹을수록 지병이 생길 수 있는 가능성은 커지기 때문이다. 향후 병원비를 납입할 수 있는 돈이 없어 병원에 못 가는 상황이 생기지 않으려면, 유병자실비라 보장하지 않는 항목이 있다는 단점이 있어서 꺼려진다 하더라도 가입하길 권장한다.

 

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