2년 동안 문제없이 납입했던 종합보험을 보장받지 못할 것이라는 내용을 보험설계사랑 이야기하던 중에 듣게 됐다. 이유는 한 가지다. 보험가입하기 전 고지해야 할 사항을 말하지 않았기 때문이다. 즉, 고지의무사항 위반이다. 당시 보험을 가입하려고 했었기 때문에 나름대로 열심히 보장내역에 관한 것도 살펴보고, 내 나이대에 보편적으로 가입하는 보험특약 등도 확인하고, 유튜브도 참고해 가면서 알아봤는데 가장 기본적인 고지의무를 안 했다는 것에 참 허탈했다. 이번에는 보험고지의무사항에 대해 알아보려고 한다. 보험가입을 고민하는 사람들을 위해, 보험가입했는데 나중에 보장을 받을 수 있을까 걱정이 되는 사람들에게 도움이 되길 바라본다.
보험사의 고지의무내용
보험을 가입하기 전에 꼭 확인해야 하는 사항은 보험사에 고지해야할 사항들이 있는지 점검하는 것이다. 기간은 최근 3개월부터 5년까지 기간 안에 사항들을 고지해야 한다. 고지해야 할 사항들을 앞서 고지하지 않고도 보험은 가입은 할 수 있다. 그러나 나중에 가입한 보험에 근거해 보험료를 청구하려고 했을 때 가입당시 보험고지의무를 위반했다는 게 확인이 되면 필요한 순간에 보험금을 못 받게 된다.
고지할 사항은 최근 3개월~5년 동안 받은 모든 병원진료 내용과 한 달 이상 약처방 받은 사항이다.
보험사에 고지해야할 것을 알리지 않고 가입하면 나중에 필요할 때 보험금을 못 받을 수 있다.
최근 3개월 이내 의사에게 진찰/검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
질병확정진단 / 질병의심소견 / 치료 / 입원 / 수술(제왕절개 포함) / 투약
- 질병의심소견이란? 의사로부터 진단서 또는 소견서 발급받은 경우를 말함
- 투약이란? 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로, 실제 약을 구매하지 않았어도 기재해야 함
최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을
상시 복용한 사실이 있습니까?
- 혈압강하제? 혈압을 내리게 하는 의약품
- 각성제? 신경을 흥분시켜 잠이 오는 것을 억제하는 의약품
최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
최근 5년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
입원 / 수술(제왕절개 포함) / 7일 이상 치료 / 30일 이상 투약
7일 이상, 30일 이상은 같은 원인으로 치료를 시작한 후 완료까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말함
최근 5년 이내 아래 10대 질병으로 의사에게 진찰/검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
암 / 백혈병 / 고혈압 / 협심증 / 심근경색 / 심장판막증 / 간경화
뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색) / 당뇨병 / 에이즈(AIDS, HIV보균)
직업, 운전 여부와 차종, 개인형 이동장치(전동킥보드, 자전거 등) 상시 사용 여부
스쿠버다이빙, 암벽등반, 제트스키, 래프팅 등 위험한 취미 반복 활동 여부
고지의무사항을 지키지 않고 가입하면 어떻게 되는가?
보험에 가입할 당시에 보험사에 고지해야할 사항을 알리지 않았을 경우 상법 제651조, 제655조에 따라 보험사가 보험계약을 해지할 수 있다. 또한 보험사에게는 보험을 가입할 소비자에게 원칙적으로 보험금을 지급할 책임도 없다.
상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지)
보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
상법 제655조(계약해지와 보험금청구권)
보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는
보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다.
다만, 고지의무(고지의무)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.
보험을 가입한지 3년이 지나지 않았는데, 보험사에 고지의무위반했다는 사실이 보험사에 알려지면, 보험사는 개인이 가입한 보험을 강제로 해지할 수 있다. 여기에 안타까운 것은 지금까지 납입했던 보험료를 돌려받을 수도 없게 된다는 점이다. 물론 한 가지 예외사항은 있다. 보험금을 청구하지 않은 상태로 2년 이상 보험료를 납입했다면 보험회사에서는 가입자의 보험을 강제로 해지할 수는 없다. 그러나 앞으로 가입한 계약(특약)을 항목별 기대했던 대로 100% 보장받을 수는 없다. 예를 들어 근육이 녹아 소변이 갈색으로 나오는 '횡문근융해증'이라는 병에 걸렸는데 보험사에 고지하지 않고 2년 이상 가입했다가 나중에 이 사실이 걸린다면, 관련질환인 고지혈증/대사성질환/ 질병종수술비 등을 나중에 보장받지 못할 수 있다.
지난 병원 진료, 처방기록 확인하는 방법
고지의무를 다해야한다는 것은 알겠으나 최근 5년까지 병원에서 입원, 수술, 같은 병으로 7일 이상 치료 , 30일 이상 투약 등을 따로 기록해두지 않는 한 일일이 기억하기란 쉽지 않다. 이럴 때는 건강보험심사평가원 사이트에서 확인할 수 있다.
내 진료정보 조회하는 방법
건강보험심사평가원 접속 > 조회·신청 > 내 진료정보 열람
> 스크롤 내린 뒤 '내 진료정보 열람'조회 > 조회하고싶은 기간 설정 후 확인
건강보험심사평가원(심평원)에 접속해서 내 진료정보를 열람하는 데에 그치지 않고 처방받았던 약(일수 포함), 건강보험료로 혜택 받은 금액 등의 정보를 한눈에 확인할 수 있다(최근 5년까지 조회 가능). 그래서 나중에 보험을 새로 가입할 생각이 있는 사람이라면, 심평원 사이트에서 의료기록 및 처방기록을 확인 후에 가입하길 바란다.
마무리
보험을 가입하기 앞서 반드시 고지사항들을 전부 점검하고 설계사에게 전달하길 바란다. 감기, 비염 등 사소한 병으로 병원에 방문해서 진료받은 것 모두 포함해서 말이다. 만약 고지를 제대로 하지 않을 경우 가입했던 보험을 해약하고 새로 가입해야 하는 경우가 발생할 수 있다. 혹시라도 고지를 하지 않고 가입하면 심하면 계약해지통보를 받을 수도 있고, 가입한 보험의 보장을 100% 못 받거나, 납입했던 보험료를 돌려받지 못하게 된다. 그러니 반드시 보험고지의무 사항을 확인해야 한다. 혹시나 가입하는 과정에서 보험설계사가 보험고지사항에 대해 제대로 언급하지 않을 경우(특히 전화로 가입하는 경우) 먼저 이야기해서 향후 불이익받는 것을 없애도록 하길 바란다.
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